（上接02版）

记者 金晶 张慧丽 张静 通讯员 马华君 王屹峰

甲状腺癌

讲述：赏金标 主任医师

浙江省肿瘤医院甲状腺外科副主任（主持工作）兼病区主任

高度怀疑甲状腺癌却不愿手术

2年后发生淋巴结和肺转移

相比其他癌症，大多数甲状腺癌发展缓慢，恶性程度低，死亡率低，个别患者陷入了查出甲状腺结节甚至甲状腺癌不予重视的误区。事实上，对甲状腺癌不管不顾同样有高风险。去年，就有一位男性患者，患甲状腺癌不愿手术，最后发生淋巴结转移、肺转移而去世。

患者来自台州，2020年在当地医院体检提示右侧甲状腺4b类结节，到我门诊时是49岁。B超提示，他的甲状腺结节已达4厘米，综合多项影像学指标，高度怀疑是甲状腺癌，且有淋巴结转移。

我建议他尽快手术，进行甲状腺全切及大范围颈部淋巴结清扫，治愈几率高。但患者害怕手术，犹豫不决，那次后就没再来医院。

他再次到我门诊是去年7月。家属告诉我，患者回家后对疾病仍然置之不理，中间仅服用过一段时间的草药，直到气喘气急才想到复诊。

这次，情况已经很糟糕。患者甲状腺右叶肿块TI-RADS分类5类，并压迫到气道影响了呼吸。另外，双侧颈部、咽旁、锁骨上区、纵隔及两肺门有多发增大淋巴结，同时肺内也发现了多发转移瘤。

非常遗憾，患者失去了手术机会，开始口服靶向药。然而不到半年，就传来了他过世的消息。

很痛心，明明有治愈的机会，就因为不重视或忌讳手术，走到了不可挽回的地步。

甲状腺癌发展缓慢

但绝不可轻视，定期随访很重要

赏金标主任医师说，绝大多数情况下，甲状腺癌通过B超检查就能早期发现。

被高度怀疑是甲状腺癌的需要立刻手术吗？赏金标说，临床上根据患者的年龄、单灶或多灶、结节的位置、包膜的情况、周围淋巴结情况等诸多因素，并结合穿刺、基因检测等手段进行综合评估。如果直径小于5mm，位置比较靠中间，与甲状腺包膜又有一定距离的，可以暂时定期随访。

“但是，随访的前提是患者医从性要好，严格遵医嘱3-6个月复查。其间一旦发现病情进展，就能及时处理，且预后好。”赏金标强调，如果已经达到手术指征却拒不手术的，就可能出现“分化型-低分化-未分化”的失分化过程。这个失分化的过程，就是甲状腺癌恶性程度增高的表现，越拖治疗效果越差。

乳腺癌

讲述：俞洋 主任医师

浙江省肿瘤医院乳腺癌诊疗中心副主任

确诊乳腺癌却听信江湖郎中的话

7年后肺转移失去手术机会

我曾经碰到过一个患者，早先发现乳房肿块，穿刺查出乳腺黏液腺癌。这是乳腺癌中一种少见的特殊类型，肿瘤生长比较缓慢，发生转移比较迟，只要手术切除+药物辅助，通常预后很好。

可这位患者不信医生的话，却对老家一位“江湖郎中”的话深信不疑，只肯吃他开的中药。

6年后肿瘤进展，几乎占据整个乳房，还出现了皮肤破溃。即使是这样，检查仍未出现远处转移，依然可以通过手术切除肿瘤。我们劝患者手术，她说那位“江湖郎中”告诉她有破溃才好，这是身体在“排毒”。

又过了一年，乳房持续破溃出血，家里充斥着一股臭味，她终于受不了了，找到我们表示同意做手术。可这个时候已经出现了肺转移，失去手术机会。

尽管我们为她制订了一系列治疗计划，可实在是太晚了，几个月后患者离世。

乳腺癌的发病率很高，但死亡率却是相对低的，其实这是一种治疗效果非常好的肿瘤，尤其是早期发现、规范治疗，可以极大提高生存率。这位患者本来很幸运，早期发现，类型又特殊，可她不相信医生，不相信科学，结局令人唏嘘。

如何早期发现乳腺癌？

出现以下情况要注意

1.摸到质地较硬，活动度不佳，尤其是不痛不痒的乳房肿块；2.乳头溢液，尤其是血性溢液；3.原本的正常乳头突然凹陷；4.乳房皮肤状态改变，如发红水肿、乳头糜烂等。

俞洋提到，门诊中经常碰到因为乳房胀痛担心乳腺癌而来就诊的女性。“乳房疼痛大多是良性疼痛，尤其这种疼痛呈现出和月经周期的相关性，一般都不用担心，往往是体内激素水平改变而出现相应症状。实际上，不痛不痒的肿块更值得注意。门诊中发现的乳腺癌患者，很少在初诊时就有非常明显的症状，大多是因为无痛性肿块前来就诊的。”

俞洋建议，35岁以上的女性应定期常规接受乳腺B超检查，如果发现问题，再进一步做钼靶检查明确。“当然，检查年龄和频率不是固定的，可以根据个人情况，咨询医生后决定，如是否有家族史、是否有乳腺病史等。”

结直肠癌

讲述：朱利明 主任医师

浙江省肿瘤医院党委委员、院长助理

肿瘤标志物仅是疾病是否进展的参考

不是肿瘤治疗决策调整的决定性因素

我曾经碰到过一位主见极强的男患者，希望把命运掌握在自己手里，但往往会导致诊疗的依从性存在欠缺。

他在40多岁时发现结直肠癌，当时已经是晚期，出现肝脏和后腹膜多发转移，无法根治。

这位患者文化程度蛮高，关于如何治疗，他自己查过很多资料，觉得了解得非常“清楚”。当然，这个“清楚”是要打引号的。他在治疗方案的选择上过度参与，一家医院的医生不建议这样做他就换一家。治疗方案不合理地随意变化再加上没有规范监测肿瘤大小，等他来我这里就诊的时候，疾病还在持续恶化，但我们已经不知道哪些药物对他有效，哪些没效了。

对于结直肠癌的后线治疗我们有一整套策略，虽然为他做了很多努力，但后线治疗的控制时间终归不像一二线那么长。

回顾他的经历，其中有一点也是很多肿瘤患者会有的误区——过于在意肿瘤标志物的数值变化。

这位患者在二线治疗过程中刚开始也是很顺利的，大约五六个周期后，肿瘤标志物出现了轻度升高，就主观认为疾病进展了，认为原来的医生水平不行，换了医院换了方案，而且也没有留取用于判断疗效的基线CT检查。肿瘤标志物是判断肿瘤发生发展的参考因素，但它不是决策因素，因为肿瘤标志物受到很多因素的影响，比如炎症、药物、样本溶血等等。医生一般以影像学评估为主，综合各种因素判断疾病是否发展。

目前临床上治疗结直肠肿瘤的药物不多，所以我们要尽可能“用足、用好”现有的药物，否则后期就会面临无药可用的局面。

这里我也想再强调一下肿瘤全生命周期、全程管理的重要性，患者要和医生共同决策，否则影响还是非常大的。

建议普通人群50岁起进行结直肠癌筛查

高危人群适当提前

朱利明建议，对于普通人群推荐50岁起进行一次肠镜筛查，如果没有问题5年后再查，有问题就根据医生的建议每年或定期检查。

对于存在有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病等高危人群来说，筛查时间应提前10年，甚至更早。

“另外，建议大家不要抗拒肛门指检，约70%-80%的直肠癌基本能够通过指检发现，对于早期发现和诊断以为是“痔疮”的直肠癌有很大意义。”

胃癌

讲述：徐志远 主任医师

浙江省肿瘤医院胃外科副主任兼病区主任

一段时间消瘦却以瘦为美

忽视癌症释放的信号

22岁女孩确诊皮革胃

22岁女孩确诊皮革胃，这是我去年碰到的一个病人，年纪轻轻患上恶性程度这么高的胃癌，想想就心疼和惋惜。

去年这个时候，女孩哥哥陪着女孩找到我，掏出病理报告，皮革胃。我有些震惊，女孩还这么年轻。后来了解到，女孩其实腹胀已经有段时间了，不舒服时就去药店买点胃药吃。她还消瘦得厉害，体重只有80多斤，在追求瘦而美的当下，女孩还为自己瘦了而高兴。

直到持续的腹胀，哥哥才陪着她去看医生，结果一查，不只肿瘤，腹水都有了。

我给她做了系统检查，癌细胞在她的整个腹腔扩散了，没有手术机会。女孩似懂非懂，并没有意识到问题有多严重。倒是哥哥跑前跑后，每次病情变化都是他在张罗。

好在，癌细胞只在腹腔转移，没有波及其他脏器。我给女孩制订了免疫治疗、全身化疗、热疗等一系列治疗方案，效果还不错，治疗半年，腹水没了，控制了癌细胞扩散后，经过评估，我们想尽办法为她做了胃全切手术。术后继续化疗，选用多种药物组合进行药物治疗，目前整体情况还可以，但肿瘤复发的几率还是蛮大，总体预后不会很理想。

花一般的年纪，如果能早点识别癌症释放的信号，哪怕是皮革胃，早期发现，预后也会更好。

三类人群出现症状容易被掩盖

有消化道症状尽早胃镜筛查

徐志远主任医师表示，近年来，胃癌年轻化趋势明显，30岁以下的胃癌患者不在少数。“胃癌没有明确的遗传背景，胃镜是筛查金标准。通常来说，建议40岁以上人群每年筛查一次胃镜，但如果有消化道症状出现，就应该把做胃镜的年龄提前，尽早排查风险。”

徐志远提到，胃癌症状隐匿，三类人群要特别留意，他们出现胃部症状时容易被掩盖。“首先是年轻女孩，她们大多追求瘦美，有意节食减肥控制体重，当身体出现消瘦时，会以为是减肥有了成效；其次是IT工作者，经常熬夜、加班，吃饭不规律，当出现胃部不适时，会认为是工作疲累引起；最后是孕妇，孕期出现一些消化道症状容易和胃肿瘤的消化道症状混淆，从而耽误病情。”

此外，徐志远还特别强调，胃的毛病，吃药要慎重。“很多人胃不舒服，自行购买胃药后症状可能很快控制了，但这可能掩盖了真实的病情。从早发现的角度来说，用药控制之前，最好到专科医生处明确诊断。”

胃癌早期，经过规范治疗可以长期生存，因此，早筛早诊尤为重要，高危人群定期胃镜检查，出现腹胀、食欲差、打嗝等不典型症状及时专科就诊，胃癌或许就能被扼杀在萌芽状态。

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